Inschrijfformulier Socio Dante Alighieri Nijmegen

N.B.: Wanneer u al socio bent, hoeft u zich niet opnieuw in te schrijven.

Ondergetekende geeft zich op als socio van Dante Nijmegen en zal de bijdrage van:

  • € 30,00 — gewoon lidmaatschap
  • € 15,00 — lidmaatschap voor NIEUWE cursisten
  • € 20,00 — partner-socio
  • € 10,00 — student tot 27 jaar

overmaken op banknummer IBAN: NL39 ABNA 0568 4870 79,
t.n.v. Stichting Comitato Dante Alighieri Nijmegen, Sneeuwvlok 12 (Elst), o.v.v. ‘Socio Dante’. Bij betaling graag de naam van de socio / de soci + het adres + de reden van betaling (contributie) graag apart vermelden bij de mededelingen!

Uw gegevens:

    Naam (*)

    Adres (*)

    Postcode en woonplaats (*)

    Telefoonnummer

    E-mailadres (*)

    Ondergetekende is partner van Dantesocio

     

    In verband met PR-activitenten in de toekomst willen wij graag weten hoe u aan ons adres bent gekomen:


    Via vrienden / bekendenWebsiteFlyerBillboardAnders

     

    Voer de code in: captcha

    (*) Verplicht veld

     

    Ik zal per omgaande de verschuldigde bijdrage overmaken.