Inschrijfformulier Socio Dante Alighieri Nijmegen 2019-2020


N.B.: Wanneer u al socio bent, hoeft u zich niet opnieuw in te schrijven.

Ondergetekende geeft zich op als socio van Dante Nijmegen en zal de bijdrage van:

  • € 25,00 — gewoon lidmaatschap
  • € 15,00 — partner-socio
  • € 10,00 — student tot 27 jaar

overmaken op banknummer IBAN: NL39 ABNA 0568 4870 79,
t.n.v. Stichting Comitato Dante Alighieri Nijmegen, Tolhuis 60-16, o.v.v.Socio Dante’. Bij betaling graag de naam van de socio / de soci + het adres + de reden van betaling (contributie) graag apart vermelden bij de mededelingen!

Uw gegevens:

Naam (*)

Adres (*)

Postcode en woonplaats (*)

Telefoonnummer

E-mailadres (*)

Ondergetekende is partner van Dantesocio

 

In verband met PR-activitenten in de toekomst willen wij graag weten hoe u aan ons adres bent gekomen:

Via vrienden / bekendenWebsiteFlyerBillboardAnders

 

Voer de code in: captcha

(*) Verplicht veld

 

Ik zal per omgaande de verschuldigde bijdrage overmaken.